Demande d'entente préalable pour les actes de chirurgie plastique.

En chirurgie plastique, certaines interventions peuvent bénéficier d’une prise en charge par la sécurité sociale.

Ces interventions sont codifiées et répondent à des critères très précis. Le chirurgien et le médecin conseil sont les seuls habilités à déterminer si telle intervention répond ou non aux critères de prise en charge.

Une demande d’entente préalable est une demande formulée par le chirurgien pour obtenir l'accord de l'assurance maladie pour le remboursement d'un acte chirurgical spécifique. Cette demande est soumise au contrôle médical, c'est à dire que le patient peut-être convoqué par le médecin conseil de son de CPAM qui, après examen, donnera ou non son accord, par écrit.

Interventions soumises à demande d’entente préalable :

Les interventions soumises à une demande d'entente préalable doivent présenter des indications très spécifiques et sont codifiée

- le ventre - la plastie abdominale : une plastie abdominale n'est possible que si le patient présente une hernie de la paroi associée. La plastie abdominale concerne les patientes qui ont perdues beaucoup de poids avec pour conséquence un tablier abdominal recouvrant partiellement ou totalement le pubis.

- le lifting des bras : il concerne également les patientes qui ont perdues beaucoup de poids. La ptôse cutanée est mesurée par le médecin conseil.

- le lifting de cuisse : également à la suite d'un amaigrissement important, il est laissé à l'appréciation du médecin conseil.

- les seins : La réduction des seins est possible s'ils sont très volumineux. La résection doit être supérieur à 300g chez une femme moyenne et 400g chez une femme forte.

La réduction de la glande mammaire chez les hommes si la gynécomastie est avérée

- l'atrophie des seins : C’est une absence de glande mammaire qui correspond à une taille inférieure à un bonnet A. Il concerne celles qui n’ont pas de seins du tout.

- une asymétrie mammaire : Il faut qu'il y ai une différence d'au moins un bonnet par sein. La demande concernera soit l augmentation du sein le plus petit soit la réduction du sein le plus gros.

- la reconstruction d’un sein : Il fait suite soit à une malformation thoracique entraînant une asymétrie mammaire, soit à l'ablation d’un sein après un cancer.

- les paupières supérieures : la blépharoplastie est indiquée lorsque la paupière supérieure recouvre le bord des cils et est responsable d’une diminution du champs visuel.

- les oreilles décollées : L'autoplastie est indiquée si le décollement est très important et entraîne des indispositions dans la vie sociale.

- la rhinoplastie : la rhinoplastie lorsqu'elle est secondaire à un traumatisme entraînant une déformation avérée et lorsqu'il existe un trouble de la ventilation nasale. Elle concerne les patients victimes d'une fracture des os propre du nez et/ou ceux qui présentent une déviation de la cloison de telle sorte que la ventilation narinaire en soit affectée.

- la lipostructure : elle est possible lorsqu'elle rentre dans le cadre de la reconstruction d'une autre partie du corps à la suite d'un traumatisme des parties molles qui peut être soit accidentel soit chirurgical.

- l'hypertrophie des petites lèvres génitales invalidantes

 

Après une première évaluation par le chirurgien et si les critères esthétiques rentrent dans le cadre d'une demande d'entente préalable, celui ci remplit un formulaire indiquant le type d’intervention requis et la codification chirurgicale correspondante, ainsi que la description clinique de la pathologie.

Le patient envoie alors par lettre recommandée le document dûment complété au médecin conseil de son centre de CPAM. Il recevra alors une convocation auprès de celui-ci qui, après examen acceptera ou non la prise en charge de l'intervention chirurgicale.

Un document écrit confirmant la décision du médecin conseil sera envoyé par la poste au bénéficiaire ainsi qu'au chirurgien. Il devra être soigneusement conservé afin de pouvoir le présenter aux organismes de la sécurité sociale en cas de contrôle.

En cas de refus, le patient peut faire appel auprès des organismes de la sécurité sociale et alors ceux-ci organiseront un deuxième rendez-vous auprès, cette fois, d’un praticien hospitalier des hôpitaux, spécialisé en chirurgie plastique. Celui-ci donnera ou non son accord écrit, qui sera définitif.

L’intervention, une fois acceptée, devra être effectuée dans les 6 mois faute de quoi toute la procédure devra être recommencée.

Quoi qu’il en soit, en cas de refus, l'intervention s’inscrira dans un cadre de chirurgie strictement et le cout en sera donc entièrement à la charge du patient.